疫情心慌慌?医保来帮忙!

疫情心慌慌?医保来帮忙!

美国看病向来以“又贵”、“又慢”著称。疫情期间,我们更是看到了“入院治疗一个月后,康复出院竟收到高达40万美元医院账单”的系列新闻。

在美国,由于昂贵的医疗费用,一场重病、甚至只是严重外伤,都可以使普通的美国家庭陷入破产的困境。而这个时候,医疗保险就发挥他的作用了。医保一般会覆盖部分诊所看病检查、住院、手术治疗,以及处方药的费用。尤其是一旦发生重大疾患或者严重外伤,保险公司都会为你支付绝大多数的医疗费用,使个人避免巨额的医疗费用支出。

我需要买医保吗?
在美国没有学校、雇主、配偶、政府医保、26岁以上不能加入父母医保方案的人,就需要自己买个人医保Individual Health Insurance。换而言之,以上人群已经收到了不同单位的医保保护,如果你没有所属单位,就需要自己购买个人医保。

不买医保会有惩罚吗?
多数州不会对无医保罚款,但华盛顿DC、新泽西州、佛蒙特州、马赛诸塞州、加州的强制医保被纳入了法规,违者会根据年收入等指标被处以罚款。

医保随时都能买吗?
每年Open Enrollment时间段内集中购买,一般在年末年初的时候。如果错过只能转年再买,但如果处于以下的特殊情况,可在60天内申请Special Enrollment Period(特殊注册期)
补买保险:失业、失去医保、搬家、结婚、生育/收养、新绿卡/入籍
你也可以在这个入口,查询是否符合补买资格:https://www.healthcare.gov/screener/

我要去哪里买医保?
1.通过政府医疗保险市场平台 Health Insurance Marketplace,提交报税和收入证明
2.通过保险代理Insurance Agent,有中文服务
3.直接从医保公司Health Insurance Company购买,登录官网,发邮件沟通
4.家庭成员雇主集体医保Employer Sponsored HealthPlans,可以咨询家庭成员雇主是否保配偶和子女,如果保的话一般没有购买时限,而且价格优惠。

医保帮我“保”些什么?
必保项目包括:
1.门诊
2.急诊
3.住院
4.产检、生育和新生儿护理
5.心理健康和药物滥用障碍服务,包括行为健康治疗(包括咨询和心理治疗)
6.处方药
7.康复和复健
8.化验
9.预防、保健、慢性病管理
10.儿科,包括口腔和眼睛护理(成人口腔和眼科除外)
11.避孕
12.母乳喂养(比如报销吸奶器费用)

医保种类有哪些?

1. HMO(Health Maintenance Organization)
最常见的医保计划之一,必须选一位家庭医生Primary Care
Physician。除了急诊、妇产,看其他专科需要先通过家庭医生拿到referral 转诊,否则无法报销。
优点:保费便宜、家庭医生可以跟进投保人健康状况
缺点:仅报销HMO网络内诊所和医生的服务、转诊选择少

2. PPO(Preferred Provider Organization)
可以不通过家庭医生转诊,直接到专科就诊,优选医疗机构,不限网内外,但网外医疗服务自费金额高。
优点:不需要家庭医生转诊,就诊选择面广
缺点:保费较高,自费额也可能高

3. POS(Point-of-service)
也必须选择家庭医生,看专科同样需要拿到Referral,但是可以看更多网外医生。
优点:比HMO选择多,保费比PPO低,自有一套医疗保健网络
缺点:同样需要指定家庭医生

4. EPO(Exclusive Provider Organization)
不需要家庭医生Referral,但选择范围也只限网内机构,紧急情况除外。没有PPO的网外护理
优点:费用较低,看专科不需要转诊Referral
缺点:只限网内,网外不报销

5. FFS(Fee for Service)
按服务收费,好处是就诊选择广,但保费贵,而且需要先垫付再按比例理赔。

6.COBRA(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act)
失业、跳槽保险断档的情况下继续提供保险,保费贵。

什么医保计划比较适合我?

当然了,医保计划何其多,怎么才能根据自己的需要量身定做一个呢?以下是你在买保险时,需要注意的关键指标:

o 保险费(Premium):是每月支付给保险公司的费用,与被保人的年龄、健康相关。各公司有不同套餐,不过保费低意味着赔付也低,而且限制多。

o 最高限额(Maximum Payment):这是保险公司愿意为被保人支付的最高金额。如果保费低,那么生病理赔自付的钱也可能是天价。

o 自付额(Deductible):一般保险公司会要求个人掏$500~5000的初始自付,有的公司可以以高额月度保费为代价提供0自付额的方案,一般自付额越少越好。

o 挂号费(Copay):这是受保人每次看普通门诊或开处方药的固定费用。一般在$20~50,也有0美元的。如果常去医院,选择了Copay低的,保费可能相应变高。如果只是以防万一可以选择保费低但是Copay高的。

o 特殊限制(Special Limits):住院、手术、麻醉、心理治疗、长期治疗、护理等特殊医疗服务,多数保险公司都有支付限额。具体要仔细阅读条款。

o 例外支付条款(Exclusion):住院、手术、麻醉、心理治疗、长期治疗、护理等特殊医疗服务,多数保险公司都有支付限额。具体要仔细阅读条款。

o 紧急医疗撤离/医疗团聚条款(Emergency Medical Evacuation/Emergency Reunion):被保人受伤后需要各种交通服务转往其他地方就诊,费用由保险公司负责,还可为一位亲友支付探望照顾的机酒生活开销。

o 等待期(Waiting Period):有的保险会要求购买6个月到1年后才可以报销。

使用了医保该如何理赔?

当然了,我们买保险最希望的,就是不需要用到它。但万一用上了,要怎么理赔就要留心一点啦。在理赔程序上,一般按照医疗机构的性质,分为两种方式

1.网内医疗机构:
被保人持电子医保卡就诊,一般会直接结算(direct billing)将账单发给保险公司,避免垫付。

2.网外医疗机构:
多数需要垫付再理赔。
• 就诊90天内向保险公司提供填写好的claim form。
• 就诊后找医院拿到Itemized Bill:注意检查上面的providers’ address、Tax ID、Diagnosis Code和CPT Code
• Proof of Payment:就是医疗机构开具的费用清单或者叫银行流水,无论何种付款方式,都要保存好收据。

收齐以上信息之后,再通过邮寄、传真、电邮等方式寄送给保险公司,一般在10到20个工作日后,大家就会收到保险公司寄来的理赔处理情况EOB和支票啦。

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